近日，青海红十字医院脊柱外科阿尖措教授团队成功救治了一名颈胸椎椎管内硬膜外脓肿形成伴截瘫患者，为患者解除了病痛，大大改善了患者的生活质量，减轻了家庭、社会的负担，让患者重新回归社会。
2个多月前，一名29岁藏族小伙，因无明显原因出现“腹痛、腹胀”，在当地医院就诊后，症状不缓解，来我院就诊。我院急诊科以“肠梗阻”为诊断收住入院。入院查体：体质消瘦，腹部膨隆，腹部鼓音，腹部无压痛，肠鸣音活跃。
急诊门诊：血常规：WBC计数：17.12*10^9，中心粒细胞百分比：87.3%，C-反应蛋白148.81g/L；肝功：白蛋白：32.9g/L。
腹部CT示肝实质密度轻度均匀减低；膀胱直肠部分小肠疝入；升结肠轻度扩张积液；右下腹部分小肠轻度扩张积液、积气；右侧胸腔少量积液。
入院后给予胃肠减压，及对症治疗。患者出现发热，体温达39.2℃，给予血培养检查，同时给予抗感染治疗。病情迅速进展，入院后12小时，患者出现双下肢无力，通知病重。立即完善头颅、颈椎、胸椎及腰椎MRI平扫+增强，提示颈6～胸12椎管内脓肿形成，压迫硬膜，椎管狭窄；胸7～9双侧竖脊肌内脓肿形成。病情恶化，患者及其家属不能接受。
由脊柱外科、神经内科、神经外科、麻醉科、胃肠外科、急诊科、综合ICU、感染科等组成的多学科进行MDT会诊。讨论结果：建议急诊在全麻下行颈6～胸12椎管减压、探查、脓肿清除，冲洗引流术；术前、术中及术后给予抗感染，营养支持等治疗。
2024年5月1日，由阿尖措教授、贾生龙主治医师、王彧主治医师、手术室麻醉科贺英超医师、手术室护理部刘蓉护师等人员成功为患者实施手术。术中见颈6～胸12椎管内脓肿形成，并压迫硬膜，硬膜完整；胸7～9双侧竖脊肌内脓肿形成。术中取部分脓液送细菌学化验。术中行颈胸椎椎管减压术，彻底清除脓液，并置入冲洗引流管。麻醉效果满意，手术顺利，术后被送往综合ICU进行进一步治疗。术前、术中及术后给予患者万古霉素、头孢曲松及甲硝唑等抗感染治疗。
术后送检的脓液细菌培养示：金黄色葡萄球菌。
病理学结果显示：炎性坏死。特色染色：PAS（-），抗酸-TB（-），革兰氏染色（+）。
术后2周，患者出现发热，冲洗液培养示：肺炎克雷伯菌，进一步调整抗生素治疗。
治疗期间，医护团队多次跟临床药学部、感染科、临床营养科、康复科等科室会诊，调整治疗方案并加强肠内、肠外营养和康复训练，患者病情逐渐稳定。
患者康复出院时，特意给脊柱外科医护人员、主诊医师贾生龙、主管护师熊燕献上洁白的哈达和写有“医德高尚、情暖人心”的锦旗。这简单朴实的话语，是患者和家属发自肺腑对脊柱外科医护人员的认可。
文/图：贾生龙
审核：刘唐春 李翔
椎管内脓肿
一、概述：椎管内脓肿分为硬脊膜外脓肿（Spinal Epidural Abscess）、硬脊膜下脓肿和脊髓内脓肿三种，其中，以硬脊膜外脓肿最多见。硬脊膜外脓肿是硬脊膜外间隙的急性化脓性感染，其发病率大约为0.02%～0.03%，可发生在任何年龄，以20～40岁青壮年多见，男性多于女性，男女之比为3:1。由于大量脓液积聚及肉芽组织增生导致脊髓受压出现相应的临床表现，常表现为脊髓受压或神经根刺激症状，多继发于全身其他部位的感染，是临床上急症之一，治疗不及时常引起脊髓截瘫。
二、发病机制：硬脊膜由脊椎骨骨膜和硬脊膜两层结构形成。硬脊膜外腔内充满富含脂肪的疏松结缔组织和静脉丛，硬脊膜前方此两层紧密相连，并与脊柱后纵韧带接触，实际上无腔隙存在。硬脊膜外组织主要在背侧方和外侧方，自颈以下间隙渐增大，胸4～8之间的腔隙达0.5cm～0.7cm，胸9～腰2以下腔隙渐变狭窄，故病变部位以脊髓的背侧、胸腰段最常见，极少发生在上胸段和颈段。在个别情况下，脓肿上下蔓延的范围可达数个节段，累及椎管全长，甚至向颅内扩散。
三、感染途径：感染途径主要有：1、血源性感染：是脓肿最常见的感染途径，约占26%～50%，致病菌由附近或远隔感染灶经血液而至硬脊膜外腔。2.局部感染直接蔓延：比如小儿先天性皮毛窦直接蔓延。3.医源性因素造成细菌种植：脊柱外科手术、硬膜外腔的置管麻醉及腰椎穿刺等不规范的医疗操作均可能将病菌带入硬脊膜外腔，引发脓肿。4.外伤性：腰背部的开放性损伤和脊柱的贯通伤也是常见原因。5.隐源性感染：约一半的患者可能找不到明确感染来源，但多数隐源性感染也是血源性感染。
四、致病病原：硬脊膜外脓肿的致病病原包括金黄色葡萄球菌、链球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、假单胞菌、肠杆菌、沙门氏菌、布氏杆菌等，其中金黄色葡萄球菌为首要致病病原，另外，尚有真菌（念珠菌、隐球菌、曲霉菌、芽生菌等）和厌氧菌引起感染的报道。慢性硬膜外脓肿患者中，结核杆菌较为常见。
五、临床表现及分期：多呈急性发病过程，全身感染及中毒症状较为突出。疼痛、发热、进行性神经功能障碍和全身炎症反应是其特征性表现。疼痛部位与受累脊髓位置有关，可表现为肩颈部疼痛、胸背部疼痛、腰背痛、腹痛或腰腿痛等。神经症状分为4期，分别为：1期，受累脊柱局部严重疼痛；2期，受累脊柱的神经根疼痛；3期，受累脊髓平面以下的运动无力和感觉障碍，排尿排便功能障碍；4期，瘫痪。第1期可持续数日或数周，但随后的进展是非常迅速的，甚至很短时间内就可出现肢体瘫痪，因此，需尽早明确诊断。
椎管内硬膜外脓肿最常累及胸椎，其次为腰椎和颈椎。临床上常见的三联征包括腰背痛、发热和神经根症状。
六、影像学表现：影像学检查是诊断的主要方法。脊柱CT扫描结合脊髓造影可以提高诊断的准确率。MRI能显示椎管内病变的位置、范围及脊髓与脓肿的关系，诊断准确率达91%，是首选的检查方法，增强MRI可以提高诊断的敏感性，典型MRI特征表现为长T1.长T2不规则信号影，增强检查边缘明显强化，中心区未见明显强化。
七、诊断及鉴别诊断：对有化脓性感染史，突发全身感染中毒症状，在短期内合并胸背疼痛及皮肤红肿伴脊髓功能障碍者应考虑硬膜外脓肿可能，结合影像学等检查对本病的诊断并不困难，但应注意排除脊髓炎、椎间盘脱出、椎管内肿瘤、椎管内出血等。应积极进行脓肿微生物学的检测，并进行血培养检查寻找可能的致病病原。
八、治疗：治疗通常需要足够疗程的抗感染治疗和外科手术引流或清除脓肿。治疗成功的关键在于及早诊断，及时手术清除病灶并行椎管内减压以达到挽救脊髓功能的目的。原则上病变一经确诊就应立即施行手术。术前、术后全身应用强有力广谱的抗生素，术前抗生素选择应覆盖金黄色葡萄球菌（包括MRSA）、链球菌以及革兰氏阴性杆菌，比如万古霉素联合三代/四代头孢类抗生素，待术后脓液细菌培养和药敏结果出来后，再酌情调整抗生素，静脉抗生素使用对疗程目前尚无定论，推荐至少维持4至8周。
九、预后：本病治疗效果与病程缓急、病人全身状况、细菌毒力、脊髓受压程度以及手术治疗的时机有直接关系。尤其强调早期手术，即在出现完全性瘫痪前手术治疗，如出现完全性截瘫3～5天以上则术后脊髓功能难以恢复。研究显示，起病36小时内进行手术治疗的患者术后恢复情况明显优于36小时以上的患者。随着医疗技术提高，死亡率已较前下降，目前文献中报道约7%，死亡原因主要有：1.感染不能控制，死于败血症；2.死于并发症如尿路感染和褥疮等，与基础疾病的很大关系。
青海红十字医院脊柱外科简介
青海红十字医院脊柱外科成立于2015年10月，是青海省临床重点专科，现有主任医师2名，副主任医师2名，主治医师5名，住院医师4名。科室拥有UBE（单边双通道脊柱内镜系统）、德国Joimax脊柱内镜系统（TESSYS-Isee、PLUS、Delta、Endo-Surgi PLIF系统）、西门子C型臂、惠尔G型臂、超声骨刀、微创镜下动力磨钻、进口显微镜及显微器械、进口脊柱微创通道等设备，3D打印骨科实验室，科室为白求恩公益基金会骨科教育基地、UBE国际协会青海培训基地、智善公益基金会脊柱矫形定点医院、西部脊柱微创联盟医院、微创培训基地。科室以脊柱疾患微创治疗技术和脊柱侧弯矫形技术为主要特色，脊柱微创手术量占科室总手术量的80%以上。较早在省内开展椎间孔镜手术，2020年率先在甘青宁地区开展UBE脊柱单侧双通道内镜技术，年完成脊柱手术800余台，其中脊柱内镜手术300余例，脊柱侧弯矫正技术在国内处于领先地位，在脊柱结核及脊柱肿瘤的手术治疗方面积累了丰富的临床经验。科室近年来完成科研课题13项，承担青海省科技厅基础研究项目1项、青海省重点研发与转化项目1项、吴阶平医学基金会项目1项、中国老年保健协会科研项目1项，中央引导地方成果转化课题1项，完成三新项目16项。
2019年获得司法部全国司法行政系统先进个人，2019年青海省先进工作者，2021年度青海最美科技工作者，2023年度“昆仑英才”高端创新创业人才领军人才。青海省骨科学分会脊柱微创学组组长、青海省医师协会骨科分会副主任委员、青海省医学会骨科分会副主任委员、中国医师协会脊柱内镜专业委员会委员、白求恩基金会骨科基层教育专家委员会委员、骨科在线骨肿瘤专业编委、中华医学会显微外科学会青年委员。在微创技术治疗脊柱骨折、椎间孔镜技术、UBE内镜技术、通道下脊柱微创手术技术、脊柱显微镜技术、上颈椎损伤及畸形的手术方面经验丰富，擅长退变性脊柱疾患、脊柱结核、脊柱肿瘤的手术治疗。脊柱微创技术省内领先，脊柱畸形矫正技术处于国内先进水平。完成三新项目7项，主持省部级科研项目5项，参编专著2部，发表论文20余篇，SCI文章3篇。
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