中组部博士团成员、青海红十字医院副院长张素巧指导全科医学科开展教学病例讨论

    2024年3月8日，根据教学安排，全科医学科进行教学病例讨论，并邀请于我院挂职的副院长中组部24批博士团成员中日友好医院全科医学科张素巧博士观摩指导教学，参加人员还有尹向辉主任医师，指导老师刘宝明主治医生，各级住培医生5名及科室相关医护人员参加，病历讨论的主题是全科最常见未分化疾病——水肿。

   全科住培医师马英花医师进行病例汇报：患者王阿姨，78岁，因"双下肢水肿1月"就诊。患者近1月来无明显诱因出现双下肢水肿，以胫前部、足背部、双足内踝部为明显，压之有凹陷，无尿少、泡沫尿、登楼气促、乏力、畏寒等情况，夜间可平卧，无阵发性呼吸困难，食纳正常，睡眠可，二便如常，体重无进行性下降。为进一步诊治来就诊。既往：高血压病史30年，最高血压190/110mmHg，规律服用“厄贝沙坦150mg 每日1次 ”降压，近2个月来因血压控制不佳而加用“硝苯地平缓释片20mg 每日1次”，血压波动于(130～150)/(60～70)mmHg；反复胸闷、心悸病史23年，曾在外院行冠脉造影确诊为"冠状动脉粥样硬化性心脏病"，平日生活能自理，吃饭口味偏咸，查体：P：64次/min R ：18次/min;BP：124/64mmHg  Ht：156cm ;Wt：60kg; BMI:24.7kg/m2;神志清楚，眼睑、颜面部无水肿，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，HR64次/min，律齐，未闻及杂音;腹平软，肝脾肋下未触及，双侧足背动脉搏动正常，双下肢胫前部、足背部、双足内踝部凹陷性水肿。辅助检查：血常规，肝肾功能以及电解质，甲状腺功能，BNP均在正常范围，血脂偏高，心电图：偶发房早。

   之后全科住培医生姚生林总结了一下该患者的病例特点，并针对该病例的诊断及鉴别诊断进行了讨论。我们以SOAP病历四步法的形式结合该患者展开讨论，(S)病史采集。(O)查体及辅助资料。(A)评估及诊断明确该患者是硝苯地平缓释片导致的药物性水肿的诊断，同时在指导老师刘宝明的引导下各位规培医生积极交流，进行了常见水肿疾病的鉴别一一依次排除心、肝、肾等原因所致的全身性及局限性水肿。(P) 处理与治疗计划 通过调整药物及生活方式管理为患者制定个体化的诊疗方案。

    在指导老师的引导下，大家不仅对水肿的各种病因，各抒己见，积极阐述自己的观点，激发大家的临床思维能力，同时拓展学习了血压波动的影响因素，常见高血压药物的不良反应，其他引起水肿性疾病的药物以及社区转诊的指征。并以全科思维分析如何对患者进行健康教育，通过改变生活方式，服药指导，进行全程管理，指导患者自我健康管理，以问题为导向的思维模式激发出大家的学习讨论的积极性。

    最后张素巧博士对此次病例讨论存在的问题提出了宝贵的建议：病例选择符合全科病例大纲要求，着眼于基层全科，主旨提升全科医生对未分化疾病水肿的临床思维能力的训练，带教老师能够给予适时的引导，学员准备充分，能够积极发表意见，讨论激烈。她另外提出几点建议：教学病历讨论不同于疑难病历讨论，建议参照2021版全科病例讨论教学指南，首先明确教学病历讨论的教学目标，准备教案；其次讨论主题需要紧密结合本次讨论的病例展开诊断及鉴别诊断;最后建议优化PPT结构和流程，图文并茂，加入总结、思考题以及对带教老师和学员的互相评价，让每一次的病历讨论都有所精进，学员能发现自己的问题，逐步改进，越做越好。