【青南支医】强化帮扶工作力度 促进基层诊疗水平提升——青海红十字医院青南支医队在称多县人民医院成功助娩一例特殊产妇

    6月的玉树州称多县虽暖乍寒，就在青海红十字医院第五批青南支医队在称多县人民医院的帮扶工作即将结束时，遇到了一名“特殊的”产妇，在支医队员与当地医院的携手努力下，该产妇终于安全顺利生产。

产妇代x, 17岁，因“孕足月，阵发性下腹部疼痛5小时”为主诉前来就诊，该院妇产科扎西巴藏主任在产妇入院后检查过程中，怀疑该产妇存在生殖器发育异常。随后在查房过程中，青海红十字医院青南支医队员青措吉主治医师详细了解了产妇情况(此前称多县人民医院从未接诊过阴道发育异常的患者)。发现该产妇为初次生产，且在整个孕期从未进行规律产检。青措吉医生在进行了充分的产前检查后，发现该产妇的情况异常：胎儿宫内状态良好，骨盆发育正常，自宫颈外口至阴道口形成一纵向中间薄、两端厚的纵隔，最厚处肌性组织厚度约1cm，宫颈口扩张约5CM，但被纵隔分隔成两部分：左侧略小，右侧稍大，S-2，胎儿头位，宫缩30秒/5-6min。

对于女性生殖器异常主要因染色体、性腺或生殖器发育过程异常所致。染色体和性腺异常最常见的临床表现是外生殖器性别模糊和青春期厚性征发育异常，而生殖器发育过程异常主要表现为解剖结构的异常。在生殖器发育异常中阴道发育异常通常是因副中肾管的形成和融合过程异常以及其他致畸因素所致。其中阴道纵隔为双侧副中肾管会合后，尾端纵隔未消失或部分消失所致，常伴双子宫、双宫颈、同侧肾脏发育不良。根据纵隔下端是否达阴道口可分为完全纵隔和不全纵隔(如图所示)。

在追溯产妇相关病史时，产妇自诉平素无任何不适，同房无不适感。经过妇科相关检查后发现：产妇阴道被一纵行粘膜壁分隔呈两条纵行通道，粘膜壁上端为宫颈，下端达阴道口。最终确诊为完全纵隔，对于未妊娠的女性通常阴道发育异常有症状的可以通过手术矫正。而对于该产妇，因孕期凝血功能改变，子宫或胎盘等多种因素发生产后出血风险就有增加。且已进入第一产程活跃期，处理比较棘手。针对这种情况，青措吉主治医生与青海红十字医院妇产科医生从妇科及产科不同角度详细分析和讨论了产妇的病情，发现面临的情况比较复杂：1、等待自然分娩。在等待过程中，因纵隔影响，发生产程停滞，严重时甚至难产可能，有子宫破裂等风险;因宫缩过强，发生纵隔撕裂，严重时造成周围脏器损伤，大出血、感染的风险;或在此期间，胎儿发生宫内窘迫，短时间不能经阴道分娩，无法等待，需急诊剖宫产可能;但也有可能，随着产程进展，胎头在下降过程中将纵隔挤压到一侧，从较大右侧通道娩出可能；2、实施经阴道纵隔切除术。因患者系头胎，胎头位置尚高，切开纵隔，其间血管断裂、回缩，发生阴道血肿，出血不好控制，合并感染等，造成术后系列并发症风险;3、行剖宫产术。可能会出现手术相关并发症及风险，术后待子宫复旧良好后，产妇需妇科就诊，行阴道纵隔切除术。

在向产妇及家属交代清楚病情并等待其家庭最终商议结果的过程中，医务人员仍然严密观察产程进展及胎心变化。时间一分一秒的过去，产程进展缓慢，直到当日下午家属最终做出决定，要求转院。此时青措吉主治医生再次为产妇做了详细产检后认为：产程有进展，且有经阴道分娩可能，胎头较前下降，纵隔被挤压，较大侧通道被撑开，若此期转院，因最近的玉树州人民医院最快也需要1个多小时， 胎儿途中分娩可能性大，造成母儿不良结局风险更大。经再次与家属沟通并安抚患者后决定还是留院待产，医务人员也为产妇的生产做了最充分的准备。

此时产妇宫缩较强，产检同时，因纵隔较韧，但尚有一定弹性，宫口开全后屏气过程中，予以手法拨开，为尽可能阴道顺产创造条件。不多久，宫口开全，胎头在拨露过程中，于胎头正前方可见一纵行粘膜皱襞，自阴道前壁近阴道口至近会阴后联合处，避开胎头，用两把血管钳在其中部钳夹并剪断，予以缝扎，继续接产，在新生儿娩出后，仔细检查：纵隔上部沿着阴道前壁被离断，创面无活动性出血，阴道后壁尤其近阴道口处粘膜较肥厚，明确解剖，予以剪除多余组织，并行修补术，将创面充分暴露后，1-0丝线连续缝合。观察无活动性出血，阴道碘伏棉球消毒。术后患者无不适，产后出血少，观察2小时无异常，护士将产妇送返病房。

在大家的共同努力下，产妇顺利分娩，孩子也平安降生。怀着感激与喜悦的心情，产妇及家属专门向参与救治的医护人员献上了哈达并赠送了锦旗，表达全家人心中的感谢。

通过这名产妇在当地的成功救治，我们深刻体会到，作为妇产科医生必须具备过硬的业务能力和丰富的临床经验，同时也要掌握更多的医患沟通技巧。青南支医队在称多县的帮扶工作期间，队员们也努力通过各种不同形式的帮扶和带教持续带动和提升当地医院的诊疗和服务水平，让当地各族群众能够得到更高水平、更多便利的诊疗服务，未来希望在大家的共同努力下，称多县人民医院能够越走越远!

  图/文：青措吉

审核：刘唐春 李翔