【典型病例】青海红十字医院脊柱外科成功救治一名颈胸椎椎管内硬膜外脓肿形成伴截瘫的患者

椎管内脓肿

一、概述：椎管内脓肿分为硬脊膜外脓肿（Spinal Epidural Abscess）、硬脊膜下脓肿和脊髓内脓肿三种，其中，以硬脊膜外脓肿最多见。硬脊膜外脓肿是硬脊膜外间隙的急性化脓性感染，其发病率大约为0.02%～0.03%，可发生在任何年龄，以20～40岁青壮年多见，男性多于女性，男女之比为3:1。由于大量脓液积聚及肉芽组织增生导致脊髓受压出现相应的临床表现，常表现为脊髓受压或神经根刺激症状，多继发于全身其他部位的感染，是临床上急症之一，治疗不及时常引起脊髓截瘫。

二、发病机制：硬脊膜由脊椎骨骨膜和硬脊膜两层结构形成。硬脊膜外腔内充满富含脂肪的疏松结缔组织和静脉丛，硬脊膜前方此两层紧密相连，并与脊柱后纵韧带接触，实际上无腔隙存在。硬脊膜外组织主要在背侧方和外侧方，自颈以下间隙渐增大，胸4～8之间的腔隙达0.5cm～0.7cm，胸9～腰2以下腔隙渐变狭窄，故病变部位以脊髓的背侧、胸腰段最常见，极少发生在上胸段和颈段。在个别情况下，脓肿上下蔓延的范围可达数个节段，累及椎管全长，甚至向颅内扩散。

三、感染途径：感染途径主要有：1、血源性感染：是脓肿最常见的感染途径，约占26%～50%，致病菌由附近或远隔感染灶经血液而至硬脊膜外腔。2.局部感染直接蔓延：比如小儿先天性皮毛窦直接蔓延。3.医源性因素造成细菌种植：脊柱外科手术、硬膜外腔的置管麻醉及腰椎穿刺等不规范的医疗操作均可能将病菌带入硬脊膜外腔，引发脓肿。4.外伤性：腰背部的开放性损伤和脊柱的贯通伤也是常见原因。5.隐源性感染：约一半的患者可能找不到明确感染来源，但多数隐源性感染也是血源性感染。

四、致病病原：硬脊膜外脓肿的致病病原包括金黄色葡萄球菌、链球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、假单胞菌、肠杆菌、沙门氏菌、布氏杆菌等，其中金黄色葡萄球菌为首要致病病原，另外，尚有真菌（念珠菌、隐球菌、曲霉菌、芽生菌等）和厌氧菌引起感染的报道。慢性硬膜外脓肿患者中，结核杆菌较为常见。

五、临床表现及分期：多呈急性发病过程，全身感染及中毒症状较为突出。疼痛、发热、进行性神经功能障碍和全身炎症反应是其特征性表现。疼痛部位与受累脊髓位置有关，可表现为肩颈部疼痛、胸背部疼痛、腰背痛、腹痛或腰腿痛等。神经症状分为4期，分别为：1期，受累脊柱局部严重疼痛；2期，受累脊柱的神经根疼痛；3期，受累脊髓平面以下的运动无力和感觉障碍，排尿排便功能障碍；4期，瘫痪。第1期可持续数日或数周，但随后的进展是非常迅速的，甚至很短时间内就可出现肢体瘫痪，因此，需尽早明确诊断。

椎管内硬膜外脓肿最常累及胸椎，其次为腰椎和颈椎。临床上常见的三联征包括腰背痛、发热和神经根症状。

六、影像学表现：影像学检查是诊断的主要方法。脊柱CT扫描结合脊髓造影可以提高诊断的准确率。MRI能显示椎管内病变的位置、范围及脊髓与脓肿的关系，诊断准确率达91%，是首选的检查方法，增强MRI可以提高诊断的敏感性，典型MRI特征表现为长T1.长T2不规则信号影，增强检查边缘明显强化，中心区未见明显强化。

七、诊断及鉴别诊断：对有化脓性感染史，突发全身感染中毒症状，在短期内合并胸背疼痛及皮肤红肿伴脊髓功能障碍者应考虑硬膜外脓肿可能，结合影像学等检查对本病的诊断并不困难，但应注意排除脊髓炎、椎间盘脱出、椎管内肿瘤、椎管内出血等。应积极进行脓肿微生物学的检测，并进行血培养检查寻找可能的致病病原。

八、治疗：治疗通常需要足够疗程的抗感染治疗和外科手术引流或清除脓肿。治疗成功的关键在于及早诊断，及时手术清除病灶并行椎管内减压以达到挽救脊髓功能的目的。原则上病变一经确诊就应立即施行手术。术前、术后全身应用强有力广谱的抗生素，术前抗生素选择应覆盖金黄色葡萄球菌（包括MRSA）、链球菌以及革兰氏阴性杆菌，比如万古霉素联合三代/四代头孢类抗生素，待术后脓液细菌培养和药敏结果出来后，再酌情调整抗生素，静脉抗生素使用对疗程目前尚无定论，推荐至少维持4至8周。

九、预后：本病治疗效果与病程缓急、病人全身状况、细菌毒力、脊髓受压程度以及手术治疗的时机有直接关系。尤其强调早期手术，即在出现完全性瘫痪前手术治疗，如出现完全性截瘫3～5天以上则术后脊髓功能难以恢复。研究显示，起病36小时内进行手术治疗的患者术后恢复情况明显优于36小时以上的患者。随着医疗技术提高，死亡率已较前下降，目前文献中报道约7%，死亡原因主要有：1.感染不能控制，死于败血症；2.死于并发症如尿路感染和褥疮等，与基础疾病的很大关系。

    青海红十字医院脊柱外科成立于2015年10月，是青海省临床重点专科，现有主任医师2名，副主任医师2名，主治医师5名，住院医师4名。科室拥有UBE（单边双通道脊柱内镜系统）、德国Joimax脊柱内镜系统（TESSYS-Isee、PLUS、Delta、Endo-Surgi PLIF系统）、西门子C型臂、惠尔G型臂、超声骨刀、微创镜下动力磨钻、进口显微镜及显微器械、进口脊柱微创通道等设备，3D打印骨科实验室，科室为白求恩公益基金会骨科教育基地、UBE国际协会青海培训基地、智善公益基金会脊柱矫形定点医院、西部脊柱微创联盟医院、微创培训基地。科室以脊柱疾患微创治疗技术和脊柱侧弯矫形技术为主要特色，脊柱微创手术量占科室总手术量的80%以上。较早在省内开展椎间孔镜手术，2020年率先在甘青宁地区开展UBE脊柱单侧双通道内镜技术，年完成脊柱手术800余台，其中脊柱内镜手术300余例，脊柱侧弯矫正技术在国内处于领先地位，在脊柱结核及脊柱肿瘤的手术治疗方面积累了丰富的临床经验。科室近年来完成科研课题13项，承担青海省科技厅基础研究项目1项、青海省重点研发与转化项目1项、吴阶平医学基金会项目1项、中国老年保健协会科研项目1项，中央引导地方成果转化课题1项，完成三新项目16项。