“有温度的检验人”系列报道（二十三）抗-Xa活性监测为肝素抗凝患者保驾护航

    我院每年使用的肝素约1万多支，目前大多数临床科室使用肝素尤其使用低分子肝素时基本不监测，肾病科、ICU、心内科、心外科、血液透析、骨科等这些科室使用肝素的剂量较大，首次静脉滴注给药5000-10000U，每4-6小时给药一次，直到达到治疗剂量之后维持剂量给药;然而这些药物具有复杂的药代动力学和药效学特性，导致高度可变的剂量要求(不同患者或相同患者的不同时间)和非常窄的治疗范围浓度，需要通过实验室监测来判断是否用药安全和剂量调整。抗-Xa活性测定是国际血栓与止血学会ISTH、英国血液学标准委员会BCSH、美国病理学家协会CAP、美国胸科医师学会ACCP和国内发布的血栓性疾病防治指南等文件推荐的普通肝素和低分子肝素治疗监测的重要指标。通过检测抗-Xa活性既能避免发生出血或血栓等不良事件，又能有效指导和调整临床合理用药。我院检验科已开展抗-Xa活性检测，通过下面案例向大家介绍其检测的临床意义。

    诊疗经过:1.患者病情危重，收入重症监护室，积极完善术前准备，于2024年3月28日在全麻下行“幕上开颅、右侧基底节区、颞顶叶脑内血肿清除术+右侧颞顶骨病损切除+去骨瓣减压术+颅内压探头置入术”术后继续于监护治疗，控制血压、维持内环境稳态、保护脏器功能、降颅压等对症治疗。术后复查血细胞分析、血凝常规及肝肾功能结果如图1-3。

    分析以上实验室检测结果，Fib、D-dimer、FDP明显增高，行双下肢彩超示右下肢肌间静脉血栓、左下肢深静脉血栓，VTE综合评分为14分，高危组，需抗凝治疗，选择常用且相对较安全的低分子肝素抗凝。但结合患者有脑出血病史，并伴有贫血，PT、APTT均延长，抗凝有较高的出血风险，使用低分子肝素抗凝既要达到抗凝抗栓的目的，也要防治出血，需精准抗凝。而常规实验室检测项目不能监测低分子肝素抗凝的有效性及安全性，此时需要用检验科新开展的项目—抗-Xa活性监测患者体内肝素含量，如图4。经过与临床共同探讨，大家发现低分子肝素抗凝治疗维持抗-Xa峰值浓度在0.2左右即可。此患者在抗-Xa活性监测下抗凝治疗一周后复查双下肢静脉彩超，血栓已消除，抗凝期间也未出血，现已恢复出院。

把握抗-Xa活性检测送检时机很重要，要注意以下三个方面，第一，用药前：检查患者是否使用过Xa抑制类抗凝药，防止用药过量;第二，用药4-6h：检查用药峰值是否落在治疗窗内，确保个体化安全用药;第三，下次用药前：检查用药谷值是否落在治疗窗内，确保用药仍产生抗凝效果，详见表2。

另外需注意，对肝素的监测无论是选择APTT或抗Xa活性，都应同时检测抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)活性。因为肝素是通过结合ATⅢ发挥抗凝作用，当ATⅢ活性低于70%时影响肝素抗凝效果，低于30%时，肝素抗凝无效。目前，我院检验科已开展抗-Xa活性检测项目，为临床上监测肝素、低分子肝素及新型口服抗凝药提供更多选择。