“有温度的检验人”系列报道（二十四）——一例围产期患者的假低凝、真高凝
简要病史：患者，女，29岁，孕38周+3天G2P0，双胎妊娠，于2024年03月20日就诊产科门诊，临床以“孕足月，下腹痛1天”收住。
现病史：患者平素月经规律，6-7/30天，末次月经2023年06月25日。2023-08-25在青海省某三甲医院行B超提示：宫内早孕，双胎妊娠，凝血功能检查：APTT 152.9s，09-19复查凝血功能检查：APTT 144.8s，09-23前往另一家三甲医院进一步就诊，凝血功能检查：APTT 191.3s，外送第三方检验机构检测凝血因子Ⅻ：1%，其余常规凝血因子水平均正常，考虑凝血因子Ⅻ缺乏，先天性可能，因孕妇无特殊不适暂未特殊处理。患者今晨出现下腹部阵发性疼痛，可耐受，自觉胎动如常，无阴道出血及流液，前往我省某三甲医院住院待产，因该院考虑凝血功能异常，建议前往我院就诊。为求进一步诊治，故来我院就诊，门诊以“1.孕38周+3天G2PO 2.双胎妊娠（一胎胚胎停育） 3.凝血功能异常。4.凝血因子Ⅻ缺乏症5.妊娠期糖尿病6.高危妊娠收住，患者近期神志清，精神好，睡眠好，饮食好，大小便正常。孕期体重增加约18kg。根据末次月经及最早期B超核对孕周为38+3周。孕期行血压检查无异常。按孕产妇五色分级管理分为：黄色。
既往史：2014年我省某三甲医院因左侧附件囊肿开腹行左侧附件切除术（交界性囊腺瘤），术前因贫血输注悬浮红细胞2U；既往体健，否认肝炎、结核等传染性疾病史及密切接触史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病，否认外伤史，有“头孢”过敏史；否认食物过敏史，否认野生动物接触史。
体格检查：T36.0℃,R20bpm,P89bpm,BP100/80mmHg，神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，心音有力，未闻及心脏杂音，神经系统查体，未见阳性体征。
实验室检查：2024年03月20日凝血检测检查结果如图（1）血细胞分析检查结果如图（2）生化检测结果如图（3）
治疗经过：患者入住当日产科医生打电话咨询检验科此患者将进行剖宫产手术，凝血功能异常如何处理？邀请检验科会诊并书写会诊单，检验科立即会诊，意见如下：
1.详悉病史及检验、检查结果，考虑FXII缺乏，先天性可能，建议进一步直系亲属排查或基因检测。
2.APTT明显延长考虑与FXII缺乏有关，FXII缺乏与出血无相关性，一般不发生出血症状，暂不做特殊处理。
3.FXII缺乏可出现血栓倾向，建议产后严格预防VTE发生。
临床严密监测胎心监护及相关指标，并于2024年03月23日03时36分因“社会因素”在全身麻醉下行腹膜内剖宫产术，手术产一男活婴，新生儿出生体重（g):3270g,Apga评分值：8-10分；术后予以促宫缩、补液、抗凝、通便等对症治疗；患者子宫收缩良好，阴道出血量少，腹壁切口愈合良好，未诉特殊不适，予以办理出院并嘱患者在院外皮下注射低分子量肝素（1次/日，预防剂量）连续14天，预防VTE。2024年04月01日患者在产科门诊复诊，腹部切口愈合良好予以拆线， 2024年05月10日产后42天门诊复诊，患者腹部切口愈合良好，妇科检查、超声检查及实验室检查均正常。
知识拓展
FXII由肝脏合成，是内源性凝血途径的启动因子之一，它通过接触带负电荷表面自动活化为FXIIa，从而参与体内凝血机制。其实FXII处在凝血、炎症和免疫反应的交叉点，功能多样。在多种细胞中具有生物活性，在内皮细胞中，FXII刺激细胞生长和增殖，在体内损伤后促进新生血管生长。在成纤维细胞中，促进组织纤维化。在嗜中性粒细胞中，引发中性粒细胞的内吞作用。在树突细胞中，促进神经炎症等等。遗传性FXII缺乏通常以常染色体隐性遗传方式遗传，对男性和女性的影响相同。因此，FXII缺陷患者的近亲是潜在的杂合子，应进行Ⅻ因子筛查，以规避在遭遇紧急事故时不明原因APTT延长带来的医疗风险。遗传性FXII缺乏症患者一般无自发出血，FXII缺乏会让体外实验APTT延长，但FXII不参与体内生理性止血，因此FXII缺乏者不发生出血症状，表现出“假低凝”。
FXII在凝血中的作用是什么？FXII在病理性血栓中发挥启动因子的作用，FXII作为内源性接触激活途径的启动因子，在病理性血栓中发挥重要作用。FXII的体内天然激活物是带负电的血小板的聚磷酸盐(polyP)、细胞RNA和DNA（包括中性粒细胞的细胞外诱捕网，NETs）以及胶原和层素。FXII的体内异物激活物是人工表面，如体外循环、PCI的管路、人工瓣膜等。在纤维蛋白原含量相同条件下，凝血酶的量决定纤维蛋白结构——凝血酶生成越多，纤维蛋白凝块密度越高。第一，FXIIa促使“超量”凝血酶生成，引起足以导致血管闭塞的混合性血栓形成病理条件下绝大多数血栓形成，同时存在内源及外源凝血途径的协同激活，组织因子途径负责初期血栓构建，接触激活途径负责血栓增长与稳定。由于FXIIa激活FXI，通过全长的内在途径的瀑布反应，促使凝血酶超量生成。在接触激活条件存在下，FXIa还能激活FV与FVIII，促使凝血酶超量生成。第二，纤维蛋白凝块中，局部高浓度凝血酶能够激活“凝血酶活化纤溶抑制物”(TAFI)；TAFIa活性增加可抑制纤溶，使血栓稳定性增高。第三，FXIIa与FXII能与纤维蛋白和纤维蛋白原结合，直接增加纤维蛋白密度，使血栓稳定性增高。
FXII缺乏为何会引起病理性血栓？纤溶酶原(PLG）的内激活途径主要由FXIIa来完成，第一，FXIIa直接激活纤溶系统：FXIIa具有与组织型纤溶酶原激活物(t-PA)和尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA)同源性的丝氨酸结构，因此对PLG有较弱的直接激活作用。第二，FXIIa间接激活纤溶系统：FXIIa在高分子激肽原(HMWK）参与下，使血浆激肽释放酶原（PK）活化为激肽释放酶（KK）,KK激活纤溶系统。FXII缺乏，KK生成受阻，就会导致纤溶系统活性下降（如下图）。因此，FXII缺乏易导致纤溶功能下降,是静脉血栓栓塞症(VTE)的危险因素，表现出“真高凝”。
临床医生治病救人妙手回春，但是对每一项实验涉及的原理及方法局限性不甚了解，本例患者凝血APTT结果延长，已诊断FXII缺乏，但临床医生不能明确判断是否有出血风险，检验人员必须担负对患者负责的重任，面对重要项目的异常结果，为临床提供详细的解释和会诊，这种“假低凝、真高凝”的状态会使患者有血栓的风险，切不可看见秒值延长就误认为有出血风险，而用血浆来纠正。通过检验人员的保驾护航，最终安全行剖腹产手术，母子平安顺利出院。
供稿：李满桂 马秀清 解承娟
审核：李南飞 刘唐春 李翔
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