“有温度的检验人”系列报道（二十五）———检验科新项目之血栓弹力图介绍

    血栓弹力图(TEG)是通过物理方法将血块弹性强度转换成图形，直观判断凝血-纤溶整个过程，能提供由凝血启动到血小板联结形成、纤维蛋白丝形成、血块生长、最大血块形成、血块降解至溶解的全部信息。是一种以细胞学为基础的新型凝血检测模式，较全面的反应患者体内的凝血功能状态，反应促凝和抗凝因子的最终平衡状态。其具有用血量少、操作简便、测定时间短、结果受干扰因素少等优点，已成为围术期监测凝血功能的重要指标，逐渐广泛应用于肝移植、心脏外科、心脏内科、急诊医学科、血液科、产科等领域，并指导术中输血、用药、诊断、溶栓及抗凝等治疗，评估深静脉血栓形成风险。我院检验科现已开展了TEG的检测，让我们一起来学习其工作原理、参数意义及临床应用吧!

TEG是1948年由德国人Harter发明，检测指标有凝血反应时间(R)、血凝块形成时间(K)、血块形成速率(a角)、最大振幅(MA)、综合凝血指数(CI)、LY30、EPL。TEG仪主要由一次性烧杯、自由悬针及与之相连的扭丝组成，承载血标本的测试杯以4°45′(频率0.1Hz)的速度匀速转动，置于标本杯中的血液开始凝固时，标本杯与圆柱体之间因纤维蛋白黏附产生阻力，转动的同时，纤维蛋白在不断增加。血凝块不断生成，标本杯与圆柱体之间的阻力也不断增大，此信号通过传感器描绘到图纸上形成图形，便成为下面所见的具有特殊图像的TEG。描记图大致分为2个阶段，即凝血阶段与纤溶阶段，见图1。

R:反应时间从样本放入小杯至TEG描记幅度达2mm的时间(代表血液样本与钙离子融合，启动凝血途径到纤维蛋白开始形成的时间)，正常值范围5~10min，与凝血因子和循环抑制因子活性(内源性凝血系统)等有关。

R时间延长可能是由于凝血因子缺乏(补充新鲜冰冻血浆)、抗凝状态(肝素化)或严重的低纤维蛋白原血症，R值缩短可出现于高凝状态。

K：动力学时间从R时间后至振幅度达20mm的时间，代表纤维蛋白形成和交叉连接导致血栓形成后获得固定的弹性粘度所需的时间。正常值范围1~3min，K值受内源性凝血因子活性、纤维蛋白和血小板的影响。

    MA:最大振幅TEG描记图上的最大宽幅度，反应纤维蛋白血栓形成(血凝块)的绝对强度，它直接反应纤维蛋白原功能和血小板聚集功能，血小板质或量异常都会影响到MA值，其中血小板的作用约占70%,纤维蛋白原作用约占30%。正常值范围50mm~70mm，MA主要反映二期止血(凝血瀑布的活化过程)中血小板的功能，当血小板功能严重缺陷时，MA也可反映一期止血(血管及血小板止血过程)。

TEG现今已用于围手术期监测凝血功能的一项重要指标，并广泛应用于各临床科室，指导术中输血、各类药物的应用、诊断、溶栓及抗凝治疗等，如图4。

心脏手术体外循环需使用肝素，虽然可以使用即时凝血分析仪(ACT)检测仪指导肝素及鱼精蛋白使用，但手术中往往因为凝血因子减少及血液被稀释，导致二者之间关联性差异。肝素用量过多会导致患者凝血功能紊乱导致低凝状态、增加术中渗血、延长止血时间等，用量过少则使血液呈高凝引起并发症，如心肌梗死、脑梗死等体外循环栓塞意外。TEG可对肝素使用剂量、出血风险等做出全面评估.并且能全面反映肝素对凝血因子、血小板聚集功能的抑制作用。术后需要使用鱼精蛋白来中和体内残留肝素的作用，肝素酶杯的TEG可以检测鱼精蛋白的中和情况。

肝脏是机体代谢的重要器官，也是凝血因子合成的重要场所，而恶性肿瘤细胞由于自身异常物质分泌、侵袭、转移等因素对患者凝血功能造成巨大的影响。常规凝血功能检测指标只能反映凝血或纤溶的部分时程，是凝血全过程片段的、部分的描记，结果常常受肝素类物质的影响，并不能真实反映体内的凝血平衡情况，而且单项凝血试验只能评价凝血体系的一部分.常常需要一系列的凝血试验，综合分析才能了解患者的凝血状态。TEG是使用全血标本检测，能够对凝血因子、血小板聚集功能及纤维蛋白溶解等进行总体的评估，较常规凝血检测更接近于体内凝血的发生、发展。肝癌患者体内存在不同程度的凝血功能异常，结合TEG可评估出血或血栓风险。

脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS)，可发展为严重脓毒症和脓毒性休克，随着脓毒症发病率的逐渐升高，脓毒症是非心脏重症监护病房(ICU)患者主要死亡原因之一。若伴发感染性休克，病死率可高达80%。脓毒症时可激活机体的外源性凝血途径、内源性途径、纤溶途径.可引起机体的凝血、纤溶系统功能紊乱。所以，脓毒症患者的严重程度与预后和凝血功能的变化有关。脓毒症可以诱发机体炎性反应，产生大量炎症因子，激活凝血系统，严重可发生弥散性血管内凝血(DIC)，故及时有效监测脓毒症患者凝血状态，对阻断患者病情恶化及降低死亡风险有重要意义。

TEG较常规凝血检测更接近体内凝血的发生、发展过程，检测时间较常规凝血迅速，临床医生在短时间内就可以判断患者的凝血全貌。并且TEG可以帮助判断出血原因，例如凝血因子缺乏、血小板功能减低、纤维蛋白原减低或者功能亢进，或者肝素残留等，指导有效成分输血治疗。如果手术中TEG各项指标均正常，判断术中出血是由手术操作导致的出血，可进行压迫出血或者血管结扎等止血措施。当R时间延长时，判断凝血因子缺乏导致出血，可输注新鲜冰冻血浆;当MA值减小时说明血小板型低凝，可输注血小板;当K值增大或者α角减小时，说明凝血酶形成不足或者纤维蛋白原功能低下，可输注冷沉淀或者新鲜冰冻血浆。TEG指导成分输血，为节约有限的血液资源提供新的途径。

在缺血性心血管疾病的防治中，抗血小板药物的作用已经得到证实，抗血小板聚集可以降低患者死亡率。阿司匹林及氯吡格雷是当今最常用的抗血小板药物，氯吡格雷主要选择性抑制二磷酸腺苷(ADP)与其血小板受体结合及继发ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，从而抑制血小板聚集。阿司匹林是通过抑制血小板的环氧化酶，防止血栓烷A2的生成而起作用，此作用为不可逆性。通过对TEG的AA途径及ADP途径的监测。TEG能为临床抗血小板药物的应用提供信息，评估患者对不同抗血小板聚集药物的反应性，为制订个体化抗血小板药物治疗策略提供指导作用。

近年来，TEG还广泛用于评估及预防深静脉血栓形成的风险。对于无出血倾向的ICU患者，TEG检测的MA值可以帮助临床医生预判患者是否存在高凝状态。研究表明，MA值和发生血栓的概率有较高的敏感性和特异性，MA值增高，发生血栓的概率也就增加。MA>65mm和MA>75mm是外伤后住院患者深静脉血栓形成的独立危险因素。所以监测患者TEG，特别是对需长期住院及卧床的患者，对预防深静脉血栓有重要意义。

TEG在正常女性妊娠的不同时期均有不同改变，大多数凝血因子的数量及活性增加，纤维蛋白原也随着妊娠的进展而逐渐增多，导致妊娠妇女处于高凝状态，这种改变可以有效预防产后出血。但如果高凝状态平衡被打破，会导致如血栓形成、DIC等并发症，严重威胁孕产妇及胎儿的安全。妊娠期患者血液被稀释、血小板减少等因素又可以平衡妊娠期的高凝状态，这些生理改变都增加了对产妇凝血功能评估的难度，TEG可以评估凝血全貌，可以更好地帮助临床医生早期发现、诊断及治疗产科相关并发症。

1.无法检测血小板与血管内皮细胞作用，尿毒症患者的凝血功能紊乱往往由于血小板及血管内皮细胞功能异常导致，故TEG对尿毒症患者有局限性。

2.TEG检测温度要求在37℃，故对于一些低温度的血液标本不能反映真实的凝血功能状态。

3.常规TEG采用凝血酶为血小板的激动剂，所以如果患者接受了抗血小板治疗，常规的TEG不能反映患者的凝血状态。

4.TEG可以反映30min内的凝血状态，但血液标本在30min内也会发生变化，故不能完全反映当时的凝血状态。

5.TEG目前尚未完全统一参考值，目前参考范围较大，给临床医生解读带来了困难。

1. 《围手术期患者血液管理指南2022》指出对于外科手术发生严重出血的患者，宜使用粘弹性凝血功能检测方法(如血栓弹力图等)，根据检测结果进行目标导向治疗。

2. 2020年张彤炜,等在《血栓弹力图在卵巢癌术后化疗患者凝血状态中的应用》中证实卵巢癌术后化疗患者以高纤维蛋白原为特征，卵巢癌患者Angle角超过参考值上限者达40.5%，监测血栓弹力图有利于发现血栓风险。

3. 2020年郭瑛等在《肿瘤患者血栓弹力图检测的状况分析及对血栓的诊断效能评价》中证实血栓弹力图能敏感地反映血液高凝状态，当与D-二聚体和血小板计数联合检测，可早期预测血栓发生。

4.《经后路全脊椎切除术治疗重度僵硬角状脊柱畸形专家共识2018》专家建议：需要积极采用适当的措施预防和控制PVCR术中创伤性凝血病的发生、发展，避免凝血功能障碍进入恶性循环。血栓弹力图检测是一项监测PVCR术中凝血功能的有效方法，可使手术安全性提高并减少相关并发症的发生。

5. 《椎体成形术和椎体后凸成形术加速康复实施流程专家共识2019》由于OVCF患者多为高龄老人，应对患者进行血栓风险评估，如Caprini评分，Wells评分或Autar评分。进行下肢深静脉彩超和D-二聚体筛查，必要时行血栓弹力图对凝血状态进一步评估。

6. 《复发性流产合并血栓前状态诊治专家共识2021》中对于RSA患者合并PTS的筛查推荐除常规凝血指标外，可结合血栓弹力图检测。

7. 《产后出血患者血液管理专家共识2022》中，对于产后大出血患者，需要通过患者血液管理(PBM)来改善预后，该共识中明确了特殊情况下血小板和新鲜冰冻血浆的输注可由血栓弹力图来指导。

8. 《羊水栓塞临床诊断与处理专家共识2018》中血栓弹力图可作为AFE的实验室诊断依据，推荐使用血栓弹力图处理凝血功能障碍，采用血栓弹力图指导血液成分的输注。

9. 《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识2020》评估围术期出血风险：对长期接受抗栓治疗的患者，考虑将血栓弹力图用于高出血风险神经阻滞操作前检测，评估患者的出血风险。

10. 《儿科输血指南2022》对出血风险高及体外循环时间较长的患儿，宜行血管性血友病检测，必要时加做凝血因子水平检测或血栓弹力图检测等;经使用鱼精蛋白拮抗后仍出血较多时，宜使用血栓弹力图评估止凝血状态，以指导治疗;患儿发生出血，且PT、APTT>参考区间中点值的1.5倍，或INR值>1.5，或血栓弹力图提示患儿存在凝血因子缺乏时，宜给予输注FFP。

血栓弹力图TEG是一个较好的观察凝血整体状态的项目，但也不是一个万能的项目，有其局限性。TEG无法检测血小板与血管内皮细胞作用(如尿毒症患者的凝血功能紊乱往往由于血小板及血管内皮细胞功能异常导致)，此时需要结合凝血常规检测项目和血小板进行综合分析;TEG采用凝血酶为血小板的激动剂，对于抗血小板治疗的患者，常规的TEG不能反映患者的凝血状态，需结合TEG血小板图实验判断;TEG可以反映30min内的凝血状态，但血液标本在30min内也会发生变异，故不能完全反映当时的凝血状态;TEG目前尚未完全统一参考值，各个仪器厂家的参考范围变化较大，给临床医生解读带来了困难。因此，对于TEG需要综合判断，结合凝血项目、血栓项目、凝血因子活性、血小板功能检测等。对于凝血，细节决定成败，检以求真，验以正德!做有温度、有情怀的检验人，努力做好临床医生的“情报员”和“参谋”。